Dotazník a souhlasné prohlášení o jménu /jménech/ dítěte

Otec dítěte 
Jméno, příjmení, akad.titul.: ……………………………..………..……………….…………………...….……..………..…

narozen dne: …………………………  místo:  …………………………..  okres/stát: ……….……………...…………....

rodné číslo: .………………….………..státní občanství: ……….……………………………..……………..………...…..

trvalé bydliště (ulice,číslo popisné,město): ……….………………………………………………………….………..….…

….………………………………………………………………………………okres…………………………………………..
 
zaškrtněte ukončené vzdělání: základní, vyučení, střední bez maturity, střední s maturitou, VŠ

rodiče otce dítěte – otec……………………………………...roz……………………………………………………………………….....

                             - matka……………………………………roz………………………………………………………………………..…

Matka dítěte
Jméno, příjmení,akad.titul.: ……………………………..………..………  rozená: ………………….. stav ……….……

narozena dne: …………………………  místo:  ……………..………….. okres/stát: ……….………………..…..……..

rodné číslo: .………………….……….. státní občanství: ……….……………………………..………………..…….……
.
Trvalé bydliště (město,ulice,číslo popisné): ……….………………..…………………………………….….………..……  

…………………………………………………….……………………………okres:………..……………….…...………….

Zaškrtněte ukončené vzdělání: základní, vyučení, střední bez maturity, střední s maturitou, VŠ

rodiče matky dítěte: - otec…………………………………  roz……………………………………………………………………………
              
                                - matka:………………………………..roz…………………………………………………………………………...

Datum sňatku rodičů dítěte: ……………..…………..  místo sňatku: ……………………...………………………….

Jména, příjmení, datum a místo narození předcházejících dětí: 

 …………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………….…..
...
…………………………………………………………………………………………………………………………..……….

Souhlasné prohlášení rodičů  o jménu, popř. jménech dítěte 
Suhlasně prohlašujeme, že pro dítě volíme jméno /jména/ :

chlapec: ………………………………………...     

děvče: ...............................................................

podpis otce: .................................................                 podpis matky: ....................................................
 
Poučení:
V případě, že nebude dohoda podepsána od obou rodičů a po vyzvání nebudou podpisy doplněny, oznámí matrika tuto skutečnost soudu, který jméno určí.
Uvádějte pouze jména,která lze do matriky zapsat (bližší informace na matrice MÚ Nymburk).
Vyplněný dotazník s oddacím listem (svobodné matky s rodným listem, rozvedené matky s rozsudkem o rozvodu manželství a rodným listem)originály dokladu nebo ověřené fotokopie odevzdejte v porodnici, která zajistí jejich předání na matriku MÚ Nymburk. Doklady s rodným listem dítěte Vám budou zaslány poštou na doručenku ihned po zápisu narození dítěte do matriky na Vámi níže uvedenou adresu:
Doklady zaslat na adresu:
………………………………………………………………………………………………………………….PSČ………………

Upozornění: Pokud matka dítěte není provdána a chce , aby otec dítěte byl na rodném listě uveden,musí se rodiče dostavit na matriku, kde s nimi bude sepsán „Zápis o určení otcovstí“.